Çağımız birçok hastalık riski ile dolu ve herkes potansiyel olarak sağlığını kaybetme riski altında. Hastalık riskleri hayat kalitenizi tehdit etmeye devam etse de, sağlık sistemindeki önleyici tedaviler ve ön teşhisler sayesinde sağlığınızı korumak için birçok imkana sahip olmak mümkün. Bu imkanlardan yararlanma yollarından birini tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) oluşturur. TSS ile hiçbir masraf ve ek ödeme gibi sürprizler söz konusu olmadan özel hastanelerin teknoloji ve uzmanlarından faydalanma imkânı elde edebilirsiniz. Peki tamamlayıcı sağlık sigortası neleri kapsar ve teminatları nedir? Detaylar yazımızda…
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kapsamı Hakkında Bilgiler
Öncelikle şunu ifade etmekte fayda var. Tamamlayıcı sağlık sigortası, halihazırda SGK’lı olarak çalışan kişiler ve aile bireyleri içindir. SGK tarafından özel hastanelerdeki muayene, test, tetkik ve ameliyat gibi bedellerin tamamı veya bir kısmı karşılanabilir. TSS, tamamı karşılanmayan bedeller için devreye girer. Tamamen ücretsiz bir şekilde anlaşmalı özel hastanelerden yararlanırsınız. Ayrıca SGK tarafından kapsam dışında tutulan tedavilerden de ücretsiz şekilde yararlanmanıza imkân sağlar.
Tamamlayıcı sağlık sigortası hem ayakta hem de yatarak tedavi teminatları sunar. Bununla birlikte, ana teminatların haricinde isteğe göre düzenlenen ek teminatlar da sigorta kapsamına alınabilir. Ayrıca aileniz de ek paketlerle TSS kapsamına alınabilir. TSS’nin özellikleriyle ilgili detaylı bilgileri Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) Nedir? Avantajları Nelerdir? yazımızdan alabilirsiniz.
Ayakta Tedavi Teminatı Nedir, Neleri Kapsar?
Ayakta tedavi teminatı, acilde yapılan tedavileri kapsar. Diğer bir ifadeyle 24 saatten daha kısa süren tedavilerin hepsi ayakta tedavi olarak değerlendirilir. Dolayısıyla branşlardan alınan randevular, muayeneler, doktor tarafından talep edilen test ve tetkiklerin hepsini ayakta tedavi kapsamında değerlendirmek mümkündür. Bu kapsamda teminat altındaki detaylar şöyle:
- Ayakta gerçekleşen tüm tedavi hizmetleri,
- Tetkikler ve röntgen,
- Fizik tedavi kapsamındaki tedaviler,
- MR ve tomografi testleri.
Tamamlayıcı sigortada ayakta ve yatarak sağlanan güvenceler poliçeye ana teminat olarak dahil edilmek durumunda. Ayakta tedavi teminatları için ayrı poliçe düzenlenme şansı söz konusu değildir. Örneğin, sadece ayakta tedavi teminatlarından yararlandığınız bir poliçe üzerinden prim hesaplaması yaptıramazsınız. Bunun nedeni, her iki tedavi şeklinin birbiriyle ilişkili olma durumudur. İlk etapta tedaviye ayakta başlansa da doktor tarafından istenen tetkikler neticesinde sürecin yatarak devam edilmesine karar verilebilir.
Bu durum yatarak tedavide geçerli değildir. Diğer bir ifadeyle kişi, yatarak tedavi teminatlarını tek bir poliçe olarak düzenletebilir. Ayakta tedaviyi kapsam dışında tutabilir.
Yatarak Tedavi Teminatı Nedir, Neleri Kapsar?
24 saati aşan her türlü tedavi şeklini yatarak tedavi kapsamına almak mümkündür. Bu durumda TSS tarafından yatarak tedavi sürecindeki masraflar karşılanır. Buna ameliyat da dahildir. Ayrıca ameliyat öncesi ve sonrasındaki tetkikler de TSS tarafından ödeme kapsamına alınır. Öne çıkan güvenceler şöyle:
- Ameliyata konu masraflar,
- Diyaliz, radyoterapi ve kemoterapi gibi uzun süreli tedaviler,
- Refakatçi giderleri.
Ayakta ve yatarak verilen teminatlara ek güvenceler getirilmesi de mümkündür. Bunlar arasında diş tedavileri, psikoloji ve diyetisyenlik alanındaki tedaviler yer alır.
TSS Kapsamına Giren Tedavi ve Uygulamalar
Şimdi tamamlayıcı sağlık sigortasının kapsamını daha iyi anlamak için, çeşitli sağlık uygulamaları ve tedavilerle ilgili kapsamını teker teker inceleyelim.
TSS, her türlü cerrahi müdahale sonucu ortaya çıkan masrafa karşı sigortalıyı koruma altına alır. Bu konudaki masrafların limiti söz konusu değildir. Ancak ameliyatın karşılanması noktasında poliçe tarihinden itibaren ortaya çıkan hastalıklar dikkate alınır. Poliçe tarihi öncesindeki rahatsızlıklardan kaynaklı ameliyatlar için ameliyat bedelleri karşılanmaz. Ayrıca bazı teminatlarda poliçenin devreye girmesi için bekleme süreleri de söz konusudur. Bu konuda detaylı bilgiyi sigorta yaptıracağınız firmadan almalısınız.
Hamilelik sürecindeki kontrolleri kapsayan doğum sigortası, tamamlayıcı sağlık sigortasının ana teminatları arasında yer almaz. Ancak tamamlayıcı sağlık sigortası doğum teminatı ek teminatlar içerisinde poliçeye dahil edilebilir. Böylece özel hastanelerden hamilelik boyunca ücretsiz yararlanma hakkı doğar. Buna bebek sağlık teminatları da eklenebilir. Gebelik sonrası bebekle ilgili bakımlarda özel hastaneler ücretsiz olarak kullanılabilir.
İlaçların ücretsiz temini SGK kapsamında güvence altına alınan bir konudur. Dolayısıyla tamamlayıcı sağlık sigortası ilaçlarla ilgili bir teminat içermez. SGK da her ilacın masrafını karşılamaz. Önemli olan ilaçların tamamını karşılar. Bazı ilaçlarınsa bir kısmını ödeme planı içerisine alır. Kapsam dışındaki ilaçlarsa kişi tarafından karşılanır.
İlaç masraflarının TSS ile karşılanmaması, ayakta tedavi teminatı kapsamında geçerlidir. Yatarak tedavi teminatını kullandığınız sağlık hizmetlerinde ise TSS, uygulanan ilaçların masraflarını karşılar. Ameliyat veya hastanede yatarak tedavi gördüğünüz durumlarda ilaç masrafları, TSS kapsamında ödenir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK güvencesine sahip kişilere yapılan bir sigorta türüdür. SGK’lı olan herkes, devlet hastanelerindeki hizmetlerden TSS olmadan ücretsiz yararlanma hakkına sahip. Tamamlayıcı sağlık sigortasının devreye girdiği noktaysa özel hastanelerdir. Bu özel hastanelerin de SGK ile anlaşmalı olması gerekir. SGK ile anlaşmalı veya sigorta firması tarafından sözleşme yapılan özel hastanelerde TSS ile ücretsiz tedavi hizmeti almak mümkün olur.
Tamamlayıcı sağlık sigortasının serum tedavisini karşılayıp karşılamadığı, poliçenizin kapsamına ve provizyon işlemlerine bağlıdır. Yatarak tedavi durumlarında, TSS serum tedavisini %100 oranında karşılar. Çünkü bu tedavi, hastanede yatışı gerektiren durumlar kapsamında değerlendirilir. Ancak ayakta tedavilerde durum farklıdır; serum tedavisi genellikle ilaç teminatı olarak kabul edilir ve TSS’nin ilaç teminatı yoksa, bu masraflar sigorta tarafından karşılanmaz. Bu durumda, SGK tarafından karşılanmayan serum masraflarını siz ödemek zorunda kalabilirsiniz.
Ayakta tedavi kapsamında serum tedavisinin TSS tarafından karşılanmamasının bazı istisnaları olabilir. Örneğin, hastane serum tedavisini farklı bir kapsamda sigorta şirketine iletebilir. Bu durumda, serum tedavisi TSS tarafından karşılanabilir. Ancak bu, hastanenin ve sigorta şirketinin uygulamalarına bağlıdır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası genel şartlarına göre, konka hastalığı, nazal valv yetmezliği ve burun estetiği ameliyatları, poliçenizin başlangıç tarihinden itibaren ilk 3 ay boyunca kapsam dışıdır. Bu süre zarfında, anlaşmalı özel hastanelerde bu tür ameliyatlara ilişkin masraflar sigorta tarafından karşılanmaz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında geniz eti ameliyatı yer alır. Ancak, poliçenizin başlangıç tarihinden itibaren ilk 3 ay boyunca geniz eti ameliyat masrafları TSS poliçeniz tarafından karşılanmaz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, ayakta tedavi teminatları kapsamında endoskopi ve kolonoskopi tetkiklerini karşılar. Bu tetkikleri, poliçeniz dahilinde özel sağlık kurumlarında ücretsiz olarak yaptırabilirsiniz. TSS poliçeniz yokken ayrı ayrı ücret ödemeniz gereken bu tetkikler, TSS ile direkt olarak yararlanabileceğiniz hizmetler arasındadır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, MR tetkik masraflarını karşılar. MR çekimi, ayakta tedavi teminatı kapsamında yer alır ve poliçenizin limitleri dahilinde özel hastanelerde bu hizmetten faydalanabilirsiniz. Özel hastanelerde ücret ödemeniz gereken MR tetkiklerini, TSS poliçeniz sayesinde ücretsiz olarak yaptırabilirsiniz.
Tamamlayıcı sağlık sigortasının ek teminatları arasında doğum sigortası önemli bir yere sahiptir. Hamilelik süresince ve sonrasında anne ve bebek sağlığı için yapılması gereken kontrolleri ve doğum masraflarını TSS’ye ekleteceğiniz doğum teminatı ile güvence altına alabilirsiniz. Tamamlayıcı sağlık sigortası doğum paketi hakkında daha fazla bilgi almak için bağlantıdaki içeriğimizi okuyabilirsiniz.
Eğer hamile kaldıktan sonra doğum sigortası düşünüyorsanız, bekleme süresiz doğum sigortası ürünlerini incelemeniz faydalı olacaktır. Bekleme süresi, geçerli hastaneler gibi önemli detayları teklif aldığınızda teminat detaylarından öğrenebilirsiniz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, biyopsi masraflarını ana teminatlar arasında yer almadığı için karşılamaz. Sigorta şirketiniz, biyopsiye ilişkin masrafları ödemeyecektir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, cildiye muayenesini kapsam altına alır. Anlaşmalı özel hastanelerden ayakta tedavi teminat limitleri dahilinde dermatoloji hizmeti alabilirsiniz. Bu sayede, cildiye muayenesi için TSS poliçenizi kullanabilirsiniz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, genellikle psikolojik tedavi masraflarını karşılamaz. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Psikolog/Psikiyatri tedavisi çoğu poliçede kapsam dışındadır. Psikolog randevuları genellikle teminat dışında kalır. Ancak bazı TSS poliçelerinde ek hizmet olarak bir adet psikolog randevusu hediye edilebilir. Psikiyatri hizmetleri de çoğu sigorta şirketinde kapsam dışıdır.
Fizik tedavi, tamamlayıcı sağlık sigortası poliçesi kapsamında yer alan uygulamalardan biridir. Bu nedenle TSS, fizik tedavi masraflarını karşılar. TSS anlaşmalı özel hastanelerde hiçbir ücret ödemeden fizik tedavi hizmeti alabilirsiniz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, smear testini karşılar. Uzman doktorunuz smear testini gerekli görürse, muayene kapsamındaki test ve tahliller bölümünden sigorta şirketi tarafından ödenir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, diyetisyen hizmetini ana teminatlar arasında bulundurmaz. Genellikle ek hizmet olarak bir defaya mahsus diyetisyen kullanımı hediyesi sunulur. Bu hizmeti ayakta tedavi teminatı içerisinde bir defa kullanabilirsiniz. Ancak devamındaki randevular poliçe dahilinde sayılmaz. Diyetisyen hizmetinin poliçenize dahil olmasını istiyorsanız, teklif alırken teminat detaylarını incelemenizi öneririz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, check-up hizmetini ana teminatlar arasında sunmaz. Ancak, bazı sigorta şirketleri tarafından yılda bir kez ücretsiz ek teminat olarak hediye edilebilir. Bu durum sigorta şirketlerine göre değişiklik gösterebilir. Bazı şirketler bu hizmeti sunmayabilir. Bu nedenle teklif alarak tamamlayıcı sağlık sigortasında check-up hizmeti hakkında bilgi almanız faydalı olacaktır. Check-up nasıl yapılır öğrenmek için de yazımıza göz atabilirsiniz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası genel şartlarına göre işitme testi masrafları poliçe kapsamında değerlendirilmez. Yani, özel hastanelerde yaptıracağınız işitme testi giderleri TSS poliçeniz tarafından karşılanmaz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, alerji testi kapsamını genellikle sizin geçmiş hastalık durumunuza göre değerlendirebilir. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Alerji Testi ve Tedavi Masrafları poliçeye ve sigorta şirketine göre değişiklik gösterebilir. Bazı poliçelerde alerji testi veya tedavisi ek teminat olarak sunulabilir.
TSS acil servislerde geçerlidir. TSS poliçenizin kapsadığı teminat ve limitler dahilinde acil servislerden hizmet alabilirsiniz. Beklenmeyen bir hastalık veya kaza durumunda, anlaşmalı özel hastanelerin acil servislerinde poliçenizi kullanarak tedavi görebilirsiniz.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK anlaşmalı yerlerde geçerlidir ve özel muayeneler kapsam dışıdır. Tamamlayıcı sağlık sigortası haklarından yararlanabilmek için hem hastanenin hem de doktorun SGK ile anlaşmalı olması gerekmektedir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında, çocukluk çağı aşıları ve diğer özel aşı masrafları karşılanmamaktadır.
Hemoroid, yani basur ameliyatının tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında karşılanıp karşılanmaması, bazı koşullara bağlıdır. Eğer hastalık, TSS poliçenizin başlangıç tarihinden sonra oluştuysa, belirtilen limitler dahilinde masraflar sigorta tarafından karşılanır. Ancak önceden tetkikleri yapılan ve teşhisi konan bir hastalıksa, sigorta kapsamı dışında kalacaktır.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, vitiligo hastalığını kapsamına almaz. Bu nedenle, TSS poliçeniz vitiligo hastalığından kaynaklanan tedavi masraflarını karşılamaz.
Mesleki hastalıklar ve iş kazaları, tamamlayıcı sağlık sigortası başlangıç tarihinden sonra gerçekleşmesi halinde kapsam dahilindedir.
Tamamlayıcı sağlık sigortası, yurt dışında yaptırdığınız tedavileri karşılamaz. SGK’da olduğu gibi, tamamlayıcı sağlık sigortası da sadece Türkiye sınırları içinde geçerlidir. Poliçe başlangıç tarihinden itibaren yurt içi tedavi masraflarınız TSS kapsamında değerlendirilecektir.
